Alerta Nacional de Segurança do Paciente: Camas médicas, carrinhos, grades de cama, alças de cama e dispositivos de giro lateral: risco de morte por aprisionamento ou quedas (NatPSA/2023/010/MHRA)

A MHRA continua a receber relatos de mortes e ferimentos graves por aprisionamento ou quedas relacionadas a camas médicas, grades de cama, carrinhos, camas bariátricas, dispositivos de giro lateral e alças de cama.

Data de emissão:30 de agosto de 2023

Número de referência:NatPSA/2023/010/MHRA

Este alerta é para ação de: Todos os responsáveis ​​pelo uso, compra, prescrição e manutenção de camas médicas, carrinhos, grades de cama, alças de cama e dispositivos de giro lateral, incluindo todas as organizações de cuidados de saúde agudos e comunitários, lares de idosos, fornecedores de equipamentos, profissionais Terapeutas e equipes de intervenção precoce.

A MHRA continua a receber relatos de mortes e ferimentos graves por aprisionamento ou quedas relacionadas a camas médicas, grades de cama (também conhecidas como grades de segurança de cama), carrinhos, camas bariátricas, dispositivos de giro lateral e alças de cama (também conhecidas como alavancas de cama ou varas de cama). O aprisionamento do tórax ou pescoço nas grades da cama está atualmente listado (número 11; 2018) como um 'evento nunca' de acordo com o NHS.

De acordo com as investigações, descobriu-se que as mortes envolvem factores que incluem avaliação de risco inadequada, problemas de manutenção e crianças e adultos de pequena estatura que utilizam camas concebidas para serem utilizadas por adultos com dimensões corporais típicas.

Outros factores de risco (tais como utilização inadequada ou incompatibilidade) estão incluídos nas orientações actualizadas da MHRA sobre a gestão e utilização segura de grades de cama e devem ser considerados como parte de uma avaliação de risco apropriada. Um exemplo de avaliação de risco é fornecido no Apêndice 1 do guia. A avaliação de grades de cama adequadas deve ser incorporada rotineiramente na avaliação clínica de todos os pacientes.

Existem duas normas internacionais para camas médicas que incluem requisitos para lacunas aceitáveis, a fim de reduzir os riscos de aprisionamento. A BS EN 60601-2-52:2010+A1:2015 é a norma para camas de adultos, e existe uma norma separada, BS EN 50637:2017, para camas médicas e berços para crianças e adultos com anatomia atípica (por outras palavras, física). tamanho inferior a 146 cm, massa inferior a 40 kg ou índice de massa corporal inferior a 17), pois pacientes fisicamente menores podem ficar presos em espaços menores.

Crianças e adultos com anatomia atípica devem utilizar camas ou berços em conformidade com a norma BS EN 50637:2017, a menos que haja uma razão clínica para a utilização de uma cama não conforme, a qual deve ser documentada, incluindo quaisquer medidas que precisem de ser tomadas para reduzir o risco. As camas mais antigas, que anteriormente poderiam ter sido destinadas a crianças, podem não cumprir os requisitos estabelecidos nesta norma, tal como foi introduzida em 2017, e portanto pode haver um maior risco de aprisionamento nestas camas.

Quando: comece o mais rápido possível e conclua até 1º de março de 2024

De 1 de janeiro de 2018 a 31 de dezembro de 2022, a MHRA recebeu 18 notificações de mortes relacionadas com camas médicas, grades de cama, carrinhos, camas bariátricas, dispositivos de viragem lateral e pegas de cama, e 54 notificações de ferimentos graves. A maioria deles ocorreu devido a aprisionamento ou quedas.

As investigações sobre incidentes envolvendo quedas muitas vezes encontraram a causa provável de peças desgastadas ou quebradas, que deveriam ter sido substituídas durante a manutenção e assistência regulares, mas que não foram realizadas ou foram realizadas de forma inadequada.

Descobriu-se que os incidentes envolvendo aprisionamento envolvem fatores que incluem:

Ação 2 . A formação do pessoal aplicável deve ser relevante para a sua função e incluir, quando apropriado, os riscos e o funcionamento destes dispositivos, a prestação de formação aos prestadores de cuidados/pacientes, a notificação de problemas, a assistência e manutenção e as avaliações de risco.

Ação 3 . Para obter mais informações sobre um sistema de gerenciamento de dispositivos médicos (inventário/banco de dados), consulte as orientações da MHRA sobre Gerenciamento de dispositivos médicos. Isto deve incluir, no mínimo, o fabricante, marca e modelo, número de lote, local e data da última manutenção do dispositivo.